喘息の危険因子とその回避方法|こどものぜんそくを予防する

こどものぜんそくを予防する 喘息の危険因子とその回避方法 論文まとめ
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今回は先日ニュースで報じられていた、小児喘息の論文の続編を紹介していきます。

前回の記事、アメリカ連邦機関が「家庭のガスコンロ禁止」を検討しているという件について、さらに深く掘り下げていきます。

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喘息の危険因子を回避する

喘息の発生率は子どもに最も高く、何らかの対策がなければ有病率は上昇し続けると予測されています。

小児喘息に大きな影響を与える、一般的で改善可能な因子には下記のものがあげられます。

喘息に大きな影響を与える因子

急性ウイルス性呼吸器感染症(RSウイルスやライノウイルス)
アセトアミノフェンや抗生物質の使用
帝王切開による出産
過体重、肥満
喫煙、受動喫煙
アレルゲン感作
※母乳育児
※胎児期の適量のビタミンD

※はリスクを低減させる因子です。

年代によって、危険因子が異なります。詳しく紹介します。

なお、ここで紹介している論文の詳細は下記を参考にしてください。

The impact of modifiable risk factor reduction on childhood asthma development

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危険因子の影響力と有病率の関係

編集の都合上、字が小さくなり見づらいのですが、拡大するなどしてご覧ください。

図内のY軸は危険因子としての影響力です。上に行けば行くほど喘息の危険性を高める影響力を持っています。

X軸は危険因子曝露の有病率です。右に行くほど有病率(または曝露率)の高い因子です。

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遺伝のリスクは回避不能

喘息は子どもの時期に発生率が高く、発症のリスクは、遺伝と環境の相互作用によって影響を受ける可能性があります。

遺伝は打つ手がありませんが、環境の危険因子を特定して減らすことにより、疾患の発症を予防することは可能であり、これが一次予防の目標となります。

この論文は、既存の研究結果をもとに、小児喘息の最も影響する危険因子を特定し、潜在的な標的介入戦略が疾患の有病率に与える影響を推定したランダム化比較試験(RCT)による研究です。

論文の信頼性についてはコチラから。

危険因子からの回避

米国疾病対策予防センターの喘息有病率9.6%に基づき、喘息を持つ子供276万1千人が推定され、12の危険因子が、その効果の大きさ、曝露の有病率、介入効果の可能性に基づき抽出されました。

この図は、危険因子の主効果のみを考慮したもので、潜在的な相互作用は考慮していません。

各危険因子が独立した役割を果たすと仮定すると、喘息患者の約51%は乳幼児期のRSウイルス感染と抗生物質の使用の2つの曝露に起因していることになります。

急性ウイルス性呼吸器感染症(ARI)

米国における小児喘息の最大の割合が、乳児期のRSウイルス感染に起因することを示しています。

急性呼吸器感染症(ARI)は、乳児が医療機関を受診する主な原因で、最もよく検出されるウイルスとして呼吸器合胞体ウイルス(RSウイルス)とヒトライノウイルス(HRウイルス)が挙げられます。

日本では、生後1歳までに半数以上が、2歳までにほぼ100%の乳幼児がRSウイルスに感染するといわれています。

RSウイルス感染症は時に肺炎(下気道感染症)にまで及ぶことがあります。

米国におけるRSウイルスによる下気道感染症の有病率は生後1年で20%です。

RSウイルス感染を予防するため、曝露の回避、タバコの煙への曝露の低減、出産のタイミング、およびRSウイルス免疫予防(RSウイルス感染症予防注射)による受動免疫が含まれます。

RSウイルス免疫予防は、乳児の罹患率を減らすのに効果的です。

日本でRSウイルス感染症予防注射(日本ではシナジスが承認)を保険適用で受けるには、下記のようなリスクの高い子供に制限されます。

日本におけるシナジスの保険適用

1) 早産
・在胎週数28週以下で、RSウイルス流行開始時に12ヶ月以下
・在胎週数29〜35週で、RSウイルス流行開始時に6ヶ月以下

2) 慢性肺疾患
・過去6ヶ月以内に気管支肺異形成症などの呼吸器疾患の治療を受けたことがあり、RSウイルス流行開始時に24ヶ月以下

3) 先天性心疾患
RSウイルス流行開始時に24ヶ月以下の先天性心疾患を持ち、血行動態(心臓や血流)に異常がある

4) 免疫不全
RSウイルス流行開始時に24ヶ月以下の免疫不全

5) 21-trisomy(ダウン症候群)
RSウイルス流行開始時に24ヶ月以下のダウン症候群

RSウイルスが喘息発症の原因因子であるという強力な証拠がある一方で、RSウイルスの予防が喘息発症のリスクを大幅に低下させることができるかどうかは明らかになっていません

RSウイルスおよびHRウイルスによる下気道感染症は、幼児期の喘鳴および喘息の発症と強く関連しています。

しかし、この関連が遺伝的素因の結果なのか、ウイルスに直接起因するのかは不明です。

HRウイルスと喘息を関連付ける決定的な関係を裏付ける、同様の観察研究または介入研究はまだ存在していません。

米国において現在進行中の臨床試験には、3つの母体ワクチンと7つの小児ワクチンを含む10種類の候補RSウイルスワクチンがあります。

帝王切開

米国における帝王切開の出生率は、1965年の4.5%から2015年の32%に増加しました。

最近のメタ分析に基づくと、帝王切開で生まれた乳児は、喘息の発症が約20%増加したことがわかりました。

これらの子供たちは、糖尿病や肥満などの他の慢性疾患のリスクも高いため、曝露を減らすことで複数の健康上の利点が得られるはずです。

米国産科婦人科学会は2013年に、合併症のリスクがあるため、妊娠39週より前の選択的帝王切開を推奨しないことで、帝王切開を減らすよう訴えました。

抗生物質の使用

喘息発症の相対リスクは、子宮内で抗生物質に曝露された胎児では20%、抗生物質に曝露された1年以内の乳児では27%増加し、非常に強い用量反応関係があります。

帝王切開と同様に、乳児および出生前の抗生物質の使用は、炎症性腸疾患、肥満、および糖尿病を含む多数の慢性的な健康状態と関連しています

妊娠中の抗生物質の使用は、女性の40%、生後1年目の乳児の66%で報告されています。

本来、抗生物質は細菌のみに効果があり、ウイルスには一切効果がありません

疾病管理予防センター(CDC)は、外来患者の抗生物質処方の少なくとも30%が、ウイルス感染症の管理のために誤って処方されていると報告しています。

帝王切開出産や抗生物質が免疫系の発達に及ぼす影響は、マイクロバイオーム(常在菌)の変化によるものであるという説があります。

ヒトのマイクロバイオームは、皮膚、呼吸器、消化管、泌尿生殖器に存在する共生微生物の集合体で、人間の健康に寄与しています。

ディスバイオーシス、つまり常在菌の組成の狂いは、帝王切開での出産、抗生物質の使用、食事の変化などいくつかの環境要因によって誘発されます。

最近の研究では、膣からの微生物移入が帝王切開で生まれた乳児のマイクロバイオームを部分的に回復させる可能性が示唆されています 。

幼少期に微生物が豊富な環境にさらされないと喘息の発症に有利に働くと仮定しています。

農場での生活やペットとの関係

農場のような微生物の豊富な環境で育つことは、喘息の発症に対して予防効果を示すように思われますが、この論文に含めるためのメタ分析はなく、ランダム化比較試験が進行中です。

現在行われている臨床試験では、高リスクの乳児に細菌エキスを経口投与することで、喘鳴性呼吸器疾患および喘息の発症を予防できるかどうかを判断することを目的としています。

微生物が豊富な環境としては、ペットの飼育も挙げられますが、最近のメタ分析では、ペットの所有と喘息リスクの低下との間に強い関連を見出すことはできなかったようです。

しかし、ペットの犬のに関しては効果を示唆する研究もあります。

肥満

小児肥満は、現代の公衆衛生上の危機とされており、5歳未満の子供の肥満率は、過去40年間で4.8%から9.4%に倍増しました。

増加の原因は、運動不足、食事パターンの変化、その他の環境暴露などの複雑な要因の組み合わせによる可能性が最も高いです。

小児肥満は、喘息、睡眠時無呼吸症候群、糖尿病、および心血管疾患の発症に寄与します。

肥満と喘息を結びつけるメカニズムはよくわかっていませんが、脂肪組織の炎症誘発効果、運動不足や過体重状態などの肥満の他の要因も、喘息の発症に同様の影響を及ぼします。

子供の肥満は、年齢と性別の95パーセンタイルを超える体格指数 (BMI) として定義されます。

BMIは、2歳から始める肥満のスクリーニングに推奨される方法です。

小児肥満に対しては、身体活動の増加、甘い飲み物の回避、テレビ視聴の排除または削減等、食事やライフスタイルの変更などで、疾患の重症度を軽減することに重点を置いています。

受動喫煙

喘息発症のリスクは、妊娠中に母親の喫煙にさらされた胎児では85%増加し、受動喫煙にさらされた胎児では32%増加します。

これらの調査結果は、たばこの煙への曝露の有病率が出生前に8.4%、5歳から13歳の間に40.6%であることを考えると、特に厄介です。

親の喫煙は、思春期の喫煙開始の対処可能な予測因子であるため、親の喫煙を防止することも、子供の長期的な行動にとって非常に重要です。

アレルゲン感作

過去20年間の食物アレルギーの増加は、米国における小児喘息の有病率の増加と平行しています

最近の研究では、2歳未満の食物アレルゲン感作が喘息発症の重大な危険因子であることが示されています。

ピーナツアレルギー

食物アレルギーの最近の増加は、生後1年後までアレルギー誘発性食品の導入を遅らせることを推奨した以前のガイドラインに起因する可能性があります。

最近では、Learning Early About Peanut Allergy (LEAP:ピーナッツアレルギー早期発見) 研究により、低リスクおよび中リスクの子供に生後4か月から11か月の間にピーナッツを早期に導入することで、ピーナッツアレルギーの発症が減少することがわかりました。

国立アレルギー感染症研究所は、高リスクの乳児に対しては、アレルギー検査による評価後、生後4~6ヵ月の間にピーナッツを含む食品を早期に導入することを推奨しており、軽度から中程度の湿疹を持つ乳児に対しては6ヵ月前後に導入することを推奨しています。

ピーナッツアレルギーの一次予防における経口、舌下、皮下免疫療法の有効性を研究する試験が進行中であるが、特定の治療法は市販されておらず、喘息発症に影響があるかどうかは不明です。

季節性アレルギーやハウスダスト(ダニアレルギー)

季節性および通年性のエアロ(空気中)アレルゲンに対する早期感作は、喘息発症のリスク増加と関連しています。

チリダニ(ハウスダストマイト) への曝露は、複数の研究で小児喘息の重要な予測因子であることが示されています。

チリダニの回避を含む2つの多面的な介入試験は、喘息の有病率の減少と関連していました。

ただし、チリダニの回避だけで同じ効果が得られるかどうかは明らかではありません。

さらに、進行中の臨床試験では、オマリズマブ(気管支喘息治療剤に使用される注射)によるIgEの遮断が喘息への進行を予防できるかどうかを評価することを目的としています。

エアロ(空気中)アレルゲン感作を防止するための現在の推奨事項はありませんが、季節性および通年性アレルギーと診断されたら、アレルゲンの回避方法について指導を受ける必要があります。

母乳育児

このレビューでは、小児喘息の発症を予防する可能性のある2つの要因として、母乳育児と十分な出生前ビタミンD濃度があることが明らかになりました。

これらは、費用対効果が高く、簡単に実施できる介入であり、低いリスクで潜在的な利益をもたらす可能性があります。

母乳は、免疫グロブリンの生物学的活性を通して初期の受動免疫を提供しますが、喘息および他のアレルギー疾患から保護するメカニズムは不明です。

母乳育児の割合は期間によって異なり、出生時に開始した乳児が81.9%、6ヵ月までが60.6%、1年までが34.1%です。

米国小児科学会のガイドラインでは、少なくとも6ヵ月間は母乳のみで育て、12ヵ月までは母乳を含む混合栄養が強く推奨されています。

ビタミンD

妊婦(12~44歳)の約28%において、ビタミンD濃度が不足しています。

複数の研究が、喘息の発症に対する子宮内25-ヒドロキシビタミンDの高濃度による保護効果を示唆しています。

最近の2件のランダム化比較試験(RCT)の複合分析により、出生前のビタミンD補給は小児喘息のリスクを低下させる可能性があることが示されました。

妊娠中の母親のビタミンE(α-トコフェロール)摂取量の増加は、幼児期の喘鳴に対する保護と関連しているが、小児喘息の発症を防ぐことは決定的には示されていません。

米国では、サプリメントを使用していない成人の90%以上が、ビタミンEとDの推奨摂取量を満たしていません

しかし、ビタミンDとEは、サプリメントを使用すれば推奨摂取量を満たすことは可能です。

まとめ

単独の危険因子を回避するだけでは、喘息を予防することが難しいかもしれません。

しかし、危険因子を多因子的に予防することで、喘息の将来の有病率を低下させることができることを示しています。

危険因子と疾病の関係の因果関係の証拠を提供し、効果的な予防戦略を特定するために、さらなる無作為化比較試験が必要です。

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下記記事に、海外の情報を収集する手法を掲載していますので、参考にしてください。

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